Instrução Normativa SRF nº 173, de 11 de julho de 2002 - Anexo II

................................................................................................. (identificação do banco e respectiva agência)

declara que o valor do cheque "ORDEM DE PAGAMENTO" nº......, série ......., foi debitado na conta de depósito nº ..........., de titularidade de ................ .......................... (nome ou razão social, número de inscrição no CPF ou no CNPJ e endereço da pessoa física ou jurídica correntista).

Declara, ainda, o signatário estar ciente de que a falsidade na prestação destas informações o sujeitará, juntamente com as demais pessoas que para ela concorrerem, às penalidades previstas na legislação criminal e tributária, relativas à falsidade ideológica (art. 299 do Código Penal) e ao crime contra a ordem tributária (art. 1º da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990).

Local e data.........................................

Assinatura do gerente da agência bancária