Instrução Normativa SRF nº 173, de 11 de julho de 2002 - Anexo III

À Instituição: ....................................................

Agência: ...........................................................

Conta-corrente nº: ............................................

.......................................................................... (nome ou razão social), inscrito no CPF/CNPJ sob o nº .......................................... vem, por meio deste, solicitar, nos termos dos arts. 44 e 45 da Medida Provisória nº 2.158-35, de 2001, a não retenção da Contribuição Provisória sobre Movimentação ou Transmissão de Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira (CPMF), não cobrada à época devida por força de medida judicial, em virtude de já ter sido paga pelo requerente a contribuição reclamada, conforme demonstrado a seguir:

 

Valor do(s) Darf (inclusive acréscimos legais)	Data do Pagamento

Declara, ainda, estar ciente de que essa Instituição enviará à Secretaria da Receita Federal todas as informações necessárias à apuração da referida contribuição, para que se verifique a correção dos valores pagos.

Local e data........................................................................

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                                                      Assinatura do Requerente