Instrução Normativa SRF nº 173, de 11 de julho de 2002 - Anexo IV

À Instituição: ....................................

Agência: ...........................................

Conta-corrente nº: ............................

.......................................................................... (nome ou razão social), inscrito no CPF/CNPJ sob o nº .......................................... vem, por meio deste, solicitar, nos termos dos arts. 44 e 45 da Medida Provisória nº 2.158-35, de 2001, a não retenção da Contribuição Provisória sobre Movimentação ou Transmissão de Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira (CPMF), não cobrada à época devida por força de medida judicial.

Declara, ainda, estar ciente de que essa Instituição enviará à Secretaria da Receita Federal todas as informações necessárias à apuração da referida contribuição, que será exigida por meio de lançamento de ofício.

Local e data .........................................................................

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                                              Assinatura do Requerente